6个FDA上市反义核酸药物NDA审评要点和退审发补解析

小核酸药物是长度较短、碱基小于30nt的一类全新药物，包括小干扰核酸（siRNA）、反义核酸（ASO）、微小RNA（miRNA）和核酸适配体（Aptamer），此前，科志康已发布FDA上市siRNA药物NDA审评复盘和非临床解析。下面笔者将汇总FDA批准上市的ASO产品的审评信息，主要针对非临床部分及退审发补问题进行解析，供读者参考。

产品信息

目前FDA共批准了9款ASO产品上市，如下表。其中Vitravene已于1998年上市，用于治疗局部免疫缺陷患者的巨细胞病毒视网膜炎，但是，由于更高效抗逆转录病毒治疗药物的开发，巨细胞病毒病例数量急剧下降，市场需求低迷，Vitravene于2002年和2006年先后退出欧洲和美国市场。从治疗领域来看，除了已经退市的Vitravene外，全部是罕见病治疗领域，其中有4个适应证为杜氏肌营养不良症。

本文笔者将汇总FDA批准上市的6款ASO产品的审评信息，主要针对非临床部分进行解析，以期展示小核酸药物获批上市的过程、阐述其非临床研究的特点，为业内小核酸药物的发展提供一些助力。

审评时间

这几款药物均获得多项加快上市通道认定，其中一部分还是在临床试验以替代终点为临床获益证据的前提下获批的，并且大多数都获得了pre-IND和pre-NDA的沟通交流机会，这也是罕见病孤儿药的优势所在。尽管如此，这些药物的上市申请审评之路也非一帆风顺，其中有3款遭到退审发补，包括Exondys51、Tegsedi和Vyondys。其中，Exondys51的第一次审评时限延长是由于申请人提交的补充临床数据被认定为重大修订导致的，申请人提交这部分补充资料则是因为FDA认为原始申请资料中提示的临床获益不足以使该NDA通过；第二次则是因为在目标日期来临时，FDA内部对于申请人提供的有限临床获益证据能否支持药物的加速批准，还没有统一意见。Tegsedi同样因为申请人提交的补充资料被认定为重大修订导致审评时限延长3个月。Vyondys 53第一次NDA不通过主要是由于两个安全性问题。

非临床试验

Kynamro：

进行了较全面的非临床研究。由于Kynamro的序列与小鼠载脂蛋白B mRNA不同源，因此用于脂蛋白B抑制的药理学表征是基于小鼠特异性抑制剂(ISIS 147764)。此分子具有与Kynamro相同的核苷酸修饰。

在毒性研究中，猴子被用作非啮齿动物物种。尽管Kynamro与猴子载脂蛋白B序列部分同源，但它只显示出最低的药理活性，因此在高胆固醇血症猴子模型中使用猴子特异性载脂蛋白B抑制剂(ISIS 326358)进行评估抑制载脂蛋白b和降低胆固醇的作用。

Spinraza：

没有进行致癌性研究，申请人提出由于小干扰核苷酸在啮齿类动物体内的存续时间较短，非临床试验中IT注射药物进行终生研究是不可行的；但鉴于临床中显示的显著系统性暴露，FDA建议在上市后进行非肠道（静脉）给药研究。

在小鼠微核试验中，考虑到鞘内给药可能的全身暴露量不足的问题，因此采用了皮下注射的方式。

同时，由于在毒理试验中观察到药物相关的海马空泡化现象，进行了额外的研究。

Exondys 51：

前期没有进行体内药效学研究，因为该药物使用物种特异性序列，疾病模型动物和正常动物都由于缺乏对应基因突变而难以用于评估药物药理活性，但是引用了使用替代分子进行动物研究的文献数据支持，并且对猴重复给药毒性试验的样本进行了检测。

没有进行DART研究，因为在猴重复给药毒性研究中没有观察到药物对生殖系统的影响，且猴最高剂量组AUC为人体推荐剂量的20倍

Tegsedi：

进行了较全面的非临床研究。

由于在小鼠和猴重复给药试验中观察到给药部位和其他部位的炎症反应，在小鼠流感宿主抵抗模型中评估了免疫抑制和免疫毒性，与安慰剂对照组和阳性对照组的结果比较显示，没有观察到该药物的免疫抑制或免疫毒性。

由于寡核苷酸治疗已发现严重/中度血小板减少症的潜在副作用，以及在猴重复给药毒性研究中观察到与细胞因子/趋化因子增加相关的多器官严重血小板减少症或血管周围混合细胞浸润，Tegsedi还进行了体外血小板激活试验。

Vyondys 53：

没有进行DART研究，因为在小鼠和猴的重复给药毒性研究中没有观察到药物对生殖系统的影响，且小鼠和猴实验最高剂量组的AUC分别约为人每周静脉注射推荐剂量的10倍和45倍。

AMONDYS 45：

IND时提交了体外遗传毒性、安全药理学（心血管和中枢神经系统）、体外血浆蛋白结合和12周的雄性小鼠和雄性食蟹猴重复给药毒性研究。NDA时补充进行了体内遗传毒（小鼠微核试验）、体外安全药理学、小鼠PK和体外代谢以及更长期的小鼠和猴重复给药毒性研究。

没有进行体内药效学研究，因为使用序列的物种和突变特异性，没有相关的动物模型，但是使用人横纹肌肉瘤细胞和正常原代成肌细胞进行了体外活性检测，并且使用各种电子工具计算了药物在人类全基因组中的脱靶结合亲和力，作为次要药效学研究。

由于预期的患者群体中女性极为罕见，不需要进行生殖和发育毒理学研究，但是考虑到儿童患者，使用幼年大鼠进行了发育毒性研究。

由于适应症的严重性，FDA认同致癌性研究可以在批准后进行。

退审发补主要问题

Exondys51原始申请资料中提示的临床获益不足以使该NDA通过，FDA认为需要补充临床数据，并被认定为重大修订而导致审评时限延长。
Tegsedi同样因为申请人提交的临床补充资料被认定为重大修订导致审评时限延长3个月。
Vyondys 53主要是由于临床的两个安全性问题导致第一次NDA不通过。

总结

从发展阶段来看，小核酸药物具有药物靶点筛选快、研发成功率高、不易产生耐药性、更广治疗领域和长效性等优点，正处迅速发展期，有望从“源头”解决疾病。临床阶段时，申请人需重视药物给患者带来的安全性及有效性问题，减少发补。相信在不久的将来，小核酸药物治疗会给更多的疾病带来颠覆的解决方案，给患者带来更多的用药选择。

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